Doc. MUDr. Rastislav Maďar, Ph.D.
Odborný garant Očkovacích center Avenier
www.ockovacicentrum.cz
Očkování je účinnou a bezpečnou formou ochrany proti
infekčním onemocněním. Aplikací vakcíny obsahující malou část viru nebo
bakterie v podstatě imitujeme infekci. Po podání tzv. antigenu se imunitní
systém chová, jako kdyby byl vystaven infekci, vytvoří si protilátky.
Při kontaktu se skutečným infekčním původcem je pak organismus většinou
schopen nákazu včas zlikvidovat. Očkování tedy připraví náš imunitní
systém na rychlou obrannou reakci pro případ skutečné infekce. Ne každý
imunitní systém je však takové aktivace schopen.
V případě oslabené imunity očkování nemusí účinkovat
u každé z naočkovaných osob. Platí však, že i částečná ochrana je lepší
než žádná. U některých jedinců sice očkování nemusí nákaze úplně zabránit,
ale díky němu může onemocnění zmírnit, očkování tedy není zbytečné.
Je třeba dodržet kontraindikace, což je na posouzení příslušného lékaře.
Osobám s oslabeným imunitním systémem by se například neměly podávat
živé očkovací látky (proti spalničkám, tuberkulóze, žluté zimnici, neštovicím
apod.). Vakcinace neživou látkou je naopak pro chronicky nemocné a imunitně
oslabené jedince (starší osoby, cukrovka, astma, nemoci srdce a cév,
ledvin, plic atd.) velmi důležitá. U nich by totiž skutečná nákaza mohla
mít velmi dramatický průběh.
Příčina vytvoření nižší hladiny protilátek nemusí být
vždy důsledkem nevýkonného imunitního systému. Může se jednat např.
o nevhodný výběr místa aplikace (do tukové vrstvy hýžďového svalu místo
do svalu ramene), nebo očkování v době, kdy organismus očkovaného právě
bojuje s těžkou infekcí, nedodržení doporučených odstupů mezi jednotlivými
dávkami, případně zahájení očkování příliš pozdě. Možné je i špatné
skladování či transport vakcíny, pričemž mráz je pro vakcínu horší než
pokojová teplota. To je poznámka hlavně pro ty, kteří si v zimě přenášejí
vakcínu z lékárny k praktickému lékaři bez ochrany před nízkými teplotami
pod 0°C. Vakcíny by vždy měly být uchovávány při teptotách 2 – 8°C.
Vakcíny a očkování před cestou do zahraničí
Doc. MUDr. Rastislav Maďar, Ph.D.
Odborný garant Očkovacích center Avenier
www.ockovacicentrum.cz
Žlutá zimnice
Jediným onemocněním, proti kterému může být u cestovatelů
podle rozhodnutí Světové zdravotnické organizace (WHO) očkování povinně
vyžadované je žlutá zimnice (yellow
fever). Jedná se o mezinárodní předpis s cílem ochrany
zdraví samotného cestovatele i populace navštívené krajiny před závažným
onemocněním. Virus žluté zimnice je podle WHO každoročně zodpovědný
za přibližně 200.000 případů onemocnění a 30.000 úmrtí, z toho 90%
je hlášených z afrického kontinentu. V nejvíc rizikových oblastech Afriky
mezi 15° zeměpisné šířky na sever a na jih od rovníku žije 500
miliónů obyvatel a ročně sem zavítá přibližně 3 milióny
zahraničních návštěvníků. Při cestách do endemické oblasti žluté zimnice
je očkování vzhledem k vysoké letalitě nevyhnutelnou ochranou.
Žlutá zimnice se projevuje zimnicí, zvracením, bolestmi svalů, krvácením
a žloutenkou. Nákaza se přenáší bodnutím komára a u neimunních zahraničních
cestovatelů dosahuje letality (podíl zemřelých z počtu nakažených) až
60%. Certifikovaná očkovací centra vydají osvědčení o vakcinaci ve světovém
jazyce. Vakcína Stamaril obsahující živý oslabený virový kmen
bývá dobře tolerována a nežádoucí postvakcinační reakce jsou výjimečné (asi
ve 3% případů). Nedoporučuje se aplikace s očkovací látkou proti choleře a
se zvýšenou opatrností by se měla podávat i osobám přecitlivělým na vaječnou
bílkovinu a některá antibiotika (neomycin, polymyxin). Nesmí se jí očkovat
osoby HIV pozitivní, ani další jedinci s oslabeným imunitním systémem (maligní
onemocnění krvetvorby, léčba steroidy, chemoterapie apod.). Děti do 6 měsíců
života a těhotné ženy by se měly očkovat jen při cestách do endemických oblastí
s vysokým rizikem nákazy. Vakcína se podává v jedné dávce a zaručuje ochranu
na 10 let. Dostatečně vysoká hladina ochranných protilátek po podání vakcíny
se vytváří 10 dní, proto certifikát vstupuje v oficiální platnost až
10. den po očkování. Pokud cestovatel navštíví zemi, která očkování
povinně vyžaduje a byl očkován před méně než 10 dny, může být umístěn do karantény
nebo bude muset danou zemi opustit. V případě kontraindikace očkování vydá
lékař potvrzení ve světovém jazyce s vysvětlením, proč nemohla být vakcína
cestovateli podána. Tato potvrzení jsou příslušnými zdravotními úřady v cílové
zemi většinou akceptována.
Za endemické oblasti jsou považovány tyto země nebo jejich
části: v Africe Angola, Benin, Burkina Faso, Burundi,
Čad, Demokratická republika Kongo, Etiopie, Gabon, Gambia, Ghana, Guinea,
Guinea-Bissau, Kamerun, Keňa, Kongo, Libérie, Mali, Mauretánie, Niger,
Nigérie, Pobreží slonoviny, Rovníková Guinea, Rwanda, Sao Tome a Principe,
Senegal, Sierra Leone, Somálsko, Středoafrická republika, Súdán, Tanzánie,
Togo, Uganda, Zimbabwe a v Latinské Americe Bolívie,
Brazílie, Ekvádor, Francouzská Guayana, Guayana, Kolumbie, Panama, Peru,
Surinam, Trinidad a Tobago, Venezuela. Zdravotnické úřady některých
zemí mohou zařadit mezi endemické oblasti i další státy podle aktuální
epidemiologické situace. Potvrzení o očkování proti této chorobě však
může být povinně vyžadováno i v některých dalších zemích nejen zmíněných
kontinentů, a to od cestovatelů přijíždějících z uvedených endemických
oblastí žluté zimnice. Jsou to oblasti, kde se sice tato nebezpečná
nákaza nevyskytuje, přežívá tam však komár-přenašeč a existuje možnost
jejího rozšíření po přivezení viru v těle infikované osoby.
Očkování proti choleře se aplikuje ve formě
nápoje. Dvě dávky vakcíny Dukoral v odstupu 1
až 6 týdnů zabezpečí ochranu na 2 roky nejen před touto
infekcí ale i původcem velké části bakteriálních průjmů – bakterií ETEC
(enterotoxigenní E. coli). Turisté by však neměli získat po očkování
falešný pocit bezpečí, což může vést k nedodržování pravidel hygieny
stravování a pití vody z neověřených zdrojů. Může se však stát, že při
vypuknutí epidemie v jedné zemi bude od cestovatele na hranici do sousedního
státu toto očkování vyžadováno. Endemickými oblastmi, odkud se začaly
šířit téměř všechny pandemie cholery, jsou Indie a Bangladéš. Vyskytuje
se však i v dalších částech Asie, jakož i v Africe (včetně Egypta) a
Latinské Americe. Onemocnění probíhá často bez příznaků, pokud se však
projeví (např. u osob se sníženou produkcí žaludeční kyseliny nebo léčených
antacidy), úporné vodnaté průjmy (až 20 litrů denně) a zvracení vedou
rychle k dehydrataci pacienta. První pomoc spočívá v rychlé náhradě
ztracených tekutin a solí, které mohou zachránit život pacienta. Antibiotická
terapie má až druhořadý význam.
Nejčastějším nechtěným "suvenýrem" ze zahraničí, z těch nemocí,
kterým lze předcházet očkováním, je hepatitida A (ne
zcela správně nazývaná také infekční žloutenka). Jde o virový zánět
jater rozšířený po celém světě, největší riziko nákazy však hrozí turistům
při návštěvě tropických a subtropických oblastí, včetně
zemí jižní a východní Evropy. Jeho původce vstupuje do organismu ústy
a vylučuje se stolicí, z čehož vyplývají i možné způsoby přenosu - kontaminované
ruce, potrava, voda, led a do úvahy přichází i přenos pohlavním stykem.
Vzhledem k dlouhé inkubační době (tj. období od nákazy po nástup prvních
příznaků onemocnění) 14-50 dní se může postižený cestovatel stát infekčním
pro okolí a onemocnět až po návratu do své domovské země.
Základní očkování se skládá z 1 nebo 2 dávek (u vakcíny
proti typům A+B v odstupu 1 měsíce) do svalu ramene nebo do stehna u
dětí. Přeočkování za 6-12 měsíců zajistí solidní dlouhodobou až doživotní
ochranu. Přestože vakcína proti hepatitidě A nepatří mezi nejlevnější,
investice do ní se vzhledem k vysokému riziku nákazy a dlouhodobému
ochrannému účinku, určitě vyplatí.
Podobným způsobem jako virová hepatitida A se přenáší
i virový zánět jater typu E, proti kterému zatím neexistuje účinná očkovací
látka. Virus hepatitidy E představuje velké riziko zejména pro ženy
v pokročilém stupni těhotenství, u kterých infekce může vyvolat vážné
zdravotní komplikace s možnými smrtelnými následky pro matku i plod.
Při předpokládané expozici rizikovým faktorům a při delším pobytu v
zahraničí, přesahujícím 6 měsíců se doporučuje rovněž očkování proti hepatitidě
B. Ta se na rozdíl od hepatitidy A přenáší invazivní a
krevní cestou (např. kontaminované jehly a stříkačky, transfuze, operace,
endoskopické výkony, stomatologické zákroky, tetování, piercing, kontaminovaná
břitva v holičství) a pohlavním stykem, přičemž virus hepatitidy B je
dokonce infekčnější než virus HIV. Vysoký výskyt hepatitidy B lze pozorovat
v některých oblastech Číny, což se dává do souvislosti s nedostatečnou
sterilizací jehel používaných pro akupunkturu. Pokud si není cestovatel
jistý dokonalou sterilizací jehel a jiného zdravotnického materiálu
užívaného k invazivním výkonům, doporučuje se, pokud je to možné, těmto
zákrokům se vyhnout a předcházet jim např. preventivní návštěvou stomatologa
před delší cestou do zahraničí.
Preventivní
očkování proti hepatitidě B je žádoucí zejména při dlouhodobých pobytech
v zahraničí, protože s délkou pobytu stoupá pravděpodobnost potřeby
invazivního zákroku (úraz, akutní onemocnění). Aplikace 3 základních
dávek zajistí doživotní ochranu. Dalším vhodným preventivním opatřením
je přibalit do lékárničky před odjezdem do zahraničí vlastní
sterilní jehly a stříkačky. Ty se mohou v cizině hodit nejen
při injekčním podávání léků a očkovacích látek, ale například i při
odběru krve - v mnoha zemích světa jsou aktivní účastníci autonehody
povinni podrobit se odběru krve na alkohol.
Stejným způsobem jako typ B se přenáší i virová hepatitida
C. S výjimkou očkování (účinná vakcína dosud nebyla vyrobena) pro ni
platí stejné způsoby prevence jako u hepatitidy B, včetně používání
kondomů při pohlavním styku.
Na trhu je dostupná i vakcína poskytující ve 3 dávkách
ochranu proti hepatitidě typu A i B současně.
Břišní tyfus, který se ve vyspělých zemích
vyskytuje jen vzácně, je v zemích třetího světa stále relativně častý.
Salmonely se vylučují z těla stolicí nebo močí. K nákaze obvykle dochází
po požití kontaminované potravy nebo vody a z kontaminovaných rukou.
U části postižených přechází tyfus do chronického stádia. Cestovatel
nakažený během pobytu v zahraničí se tedy může stát chronickým nosičem
a představovat dlouhodobé až doživotní riziko nákazy pro své okolí.
Terapie někdy vyžaduje kombinaci operačního zákroku a cílené antibiotické
léčby, ani tak však nemusí být úspěšná. Vakcína (neživá) podávaná jednorázově
injekčně zajišťuje ochranu na 3 roky.
V malarických oblastech bývá při absenci laboratoří někdy
tyfus mylně považován za malárii, případně i naopak. Při každé déletrvající
horečce, která se drží na vysokých hodnotách, je třeba v tropech myslet
na břišní tyfus. Průjem není pro toto onemocnění typický, častěji se
objevuje zácpa.
Meningokoková meningitida je bakteriální
zánět mozkových blan, který se vyskytuje hlavně v zimních měsících a
přenáší se vzduchem. Postižení bývají především členové kolektivů dospívajících
a mladých dospělých, zejména studentů ubytovaných na koleji. V některých
oblastech světa je však výskyt tohoto závažného onemocnění, které vyžadují
rychlou a intenzivní léčbu, daleko vyšší. Časté epidemie postihují především subsaharské
země od východního k západnímu pobřeží Afriky v zimním období
sucha, části Saúdské Arábie, některé oblasti Indie (např.
okolí Dillí), Nepál, Bhútán a Pákistán. Sporadicky
se však toto onemocnění vyskytuje na celém světě. Riziko nákazy hrozí
především individuálním cestovatelům přebývajícím v improvizovaných
podmínkách, při těsném kontaktu s místními obyvateli, při větší fyzické
zátěži (např. trekking, cykloturisika) nebo při větším nahromadění osob
(mezinárodní akce, táboy, studijní pobyty apod.). V Saúdské Arábii se
očkování proti této chorobě povinně vyžaduje od poutníků do svatého
muslimského města Mekka v období "hádždž". Jedna dávka injekčně
podané vakcíny poskytne ochranu na 3 roky, u dětí do 2 let je protektivní
účinek méně výrazný. Vakcína je sice bezpečná a spolehlivá, neposkytuje
však ochranu proti všem typům meningokokových bakterií a proto onemocnět
může i naočkovaný jedinec. Například poměrně častý typ B se ve vakcíně
nenachází. Proto je důležité včas rozpoznat začínající zánět mozkových
blan na základě následujících příznaků: zvýšená tělesná teplota,
bolest hlavy (zejména v záhlaví), tuhnutí šíje a obličejového svalstva,
ztížené polykání, zvracení, světloplachost, nepravidelný pomalý puls,
spavost, krevní vyrážka (která nezmizí po zatlačení skleněnou sklenicí
nebo jiným průhledným předmětem na kůži). Při jejich přítomnosti
(nemusí se vyskytnout všechny najednou) je třeba okamžitě zajistit rychlou
lékařskou pomoc. Jedná se vždy o akutní stav s ohrožením života
pacienta s možností trvalé závažné poruchy zdraví. Někdy onemocnění
probíhá tak rychle, že se většina uvedených příznaků nestačí projevit
a proto i při sebemenším podezření je třeba ihned konzultovat s lékařem.
Děti od 2 měsíců je možné chránit 1 nebo 2 dávkami vakcíny proti typu
C. Těsně před registrací v ČR je vakcína Menveo poskytující
ochranu proti 4 typům bakterie A, C, Y, W135.
Specifickou chorobou asijského kontinentu, především
jeho východní části (od jižních nížinných oblastí Nepálu, jižního
Pákistánu a Indie po východní pobřeží Číny, Vietnam, ruský Sachalin,
Taiwan, Filipíny a Indonésii) je Japonská encefalitida.
Tento virový zánět mozku, který přenáší komár rodu Culex, každoročně
postihuje kolem 50.000 osob. V některých oblastech hrozí nákaza jen
na jaře a v létě, jinde během celého roku, nejvíce však v období dešťů.
Riziku jsou vystaveny zejména osoby pohybující se venku po západu
slunce (v době aktivity přenašeče) na venkově, zejména v blízkosti
chovu prasat, které jsou spolu s ptáky hlavním rezervoárem viru pro
komáry. Ve většině případů jde o zdravotníky, archeology, geology
apod., kteří do endemických oblastí přicházejí z pracovních důvodů.
Turisté navštěvují endemické venkovské oblasti vzácně. Ve velkých
městech a přímořských letoviscích, které jsou tradičními turistickými
oblastmi, je riziko nákazy nízké. Japonská encefalitida si každoročně
vyžádá tisíce lidských životů, zejména dětí (letalita dosahuje až
30%) a přibližně u třetiny pacientů zanechává toto onemocnění trvalé
následky. Onemocnění proto nelze podceňovat a před cestou do rizikových
oblastí se doporučuje preventivní očkování 2 dávkami vakcíny Ixiaro dle
schématu 0 – 28 dní. Důležitou roli v prevenci této nákazy má i používání
repelentů a další způsoby ochrany před komáry.
V některých subtropických a tropických oblastech existuje poměrně značné
riziko nákazy vzteklinou. Odhaduje se, že
toto onemocnění si každoročně vyžádá tisíce lidských životů. Nejvíce
případů vztekliny bývá hlášeno z Jižní Ameriky, Indického subkontinentu,
Thajska, Vietnamu a Filipín. Naopak ve Velké Británii, Irsku,
na Islandu, na pevnině Norska a Švédska, malajském poloostrově, v Nové
Guinei, Taiwanu, Japonsku, Austrálii, Novém Zélandu, Oceánii a Antarktidě
se nevyskytuje vzteklina nevyskytuje. Přestože nakažené vzteklinou může
být jakékoliv teplokrevné domácí i volně žijící zvíře, největší hrozbou
pro cestovatele jsou volně se potulující psi a opice. Nejčastějším způsobem
přenosu viru vztekliny na člověka je kousnutí infikovaným zvířetem,
například v Thajsku je pokousáno psem až 1% zahraničních návštěvníků
venkova. Mnohem méně častým způsobem nákazy je vdechnutí viru z kontaminovaných
výkalů netopýrů (tzv. guana) při návštěvě jeskyní - tyto případy byly
zaznamenány v Latinské Americe. Pokud virus pronikne ze zamořené rány
podél nervových drah do mozku, onemocnění se stává nevyléčitelným.
Zabránit tomu může očkování před poraněním i po něm. Preventivní (preexpoziční)
profylaxe 3 dávkami (odstupy 0 - 7 a 21 nebo 28 dnů) vakcíny se doporučuje
cestovatelům mířícím do odlehlých rizikových oblastí, zejména pokud
patří do rizikové skupiny - např. cyklisté projíždějící venkovem nebo
osoby exponované zvířatům profesionálně (veterináři, zoologové, biologové
apod.). Každé poranění, případně posílení jejich již dříve existující
rány známým i neznámým zvířetem je nutné nahlásit.
Platí to i v případě, pokud majitel zvířete tvrdí, že je řádně očkováno.
Na základě hlášení se nařídí veterinární dozor nad zvířetem, případně
i očkování postižené osoby. V několika zemích, včetně jižní Evropy,
se ojediněle vyskytují případy přenosu viru vztekliny na člověka při
útoku infikovaným netopýrem, k čemuž v minulosti došlo i v turistických
oblastech. I v těchto vzácných případech je třeba i při malých poraněních
vyhledat lékařskou pomoc. Kromě vztekliny přichází po poranění zvířetem
v úvahu i očkování proti jiným infekčním chorobám (tetanus).
Důležitou roli v prevenci vztekliny má i rychlé a správné
poskytnutí první pomoci. Účinnou ochranu před nevratným poškozením mozku
virem vztekliny poskytuje jedině očkování. Místní léčitelé a šarlatáni
v rozvojových zemích nejednou doporučují použít k léčbě poranění zběsilým
zvířetem různé bylinné extrakty. Ovšem upřednostnění takovéto léčby
může skončit i smrtí!
Před odjezdem do zahraničí je žádoucí zkontrolovat si platnost očkování
proti tetanu. Základní očkování proti této
chorobě je povinné, přeočkování se doporučuje jednou dávkou vakcíny Tetavax každých
10 - 15 let, přičemž je na osobní zodpovědnosti každého z nás tento
interval dodržet. Pokud od posledního očkování uplyne delší doba, je
třeba podat 3 dávky očkovací látky. Tetanus se vyskytuje na celém světě,
včetně Evropy. Původce onemocnění - bakterie Clostridium tetani je
vylučována do prostředí výkaly domácích i volně žijících zvířat, kde
pak dlouhou dobu přežívá ve formě odolné spóry. K nákaze člověka dochází
například při poranění při práci se zeminou, zatloukání špinavého hřebíku
či zadřením špinavé dřevěné třísky. V méně rozvinutých zemích je často
zdravotnické zařízení s potřebnou pomocí (tetanickým antitoxinem a vakcínou)
těžko dostupné, což může zapříčinit vznik život ohrožujícího stavu.
Cestovatelé směřující do odlehlých oblastí, zejména pokud přicházejí
profesionálně do styku s půdou a zvířaty by měli tomuto očkování věnovat
zvláštní pozornost. Důležitou roli má rychlé a účinné poskytnutí první
pomoci - odstranění cizího tělesa z rány, důkladné opláchnutí místa
poranění vodou, dezinfekce a sterilní krytí jako ochrana před sekundární
infekcí. Při hlubokých, rozsáhlých a kontaminovaných ranách je třeba
vyhledat odbornou lékařskou pomoc za účelem posouzení indikace postexpoziční
profylaxe.
U osob nad 40 let je při cestách do zahraničí třeba zvážit i očkování
proti záškrtu. Změny v zemích bývalého Sovětského
svazu způsobily začátkem 90. let narušení pravidelného očkovacího programu,
což mělo za následek vznik několika epidemií difterie s tisíci úmrtími.
Ačkoli problém v tomto regionu vyvrcholil v letech 1995-1996, stále
existuje reálné riziko nákazy při cestách do těchto oblastí. Informovat
se o aktuální epidemiologické situaci v cílové oblasti je vhodné i při
cestách na Ukrajinu. Možnost nákazy toxickými kmeny bakterie (Corynebacterium
diphtheriae) však existuje také v jiných méně vyspělých zemích
(např. v Indii). Nebezpečná forma difterie se přenáší vzduchem (kašel,
kontaminovaný prach), přičemž mnoho nosičů s toxickými kmeny bakterie
v krku má jen mírné nebo žádné příznaky onemocnění, což znesnadňuje
jejich rozpoznání. Nejúčinnějším způsobem ochrany je preventivní očkování.
Ve schématu základního pravidelného očkování se vakcína proti záškrtu
podává dětem v jedné stříkačce spolu s tetanem a černým kašlem. Hladina
ochranných protilátek s přibývajícími lety klesá. Proto by si měli dospělí,
zejména ve středním a starším věku, před cestou do rizikové oblasti
nechat svou imunitu vůči záškrtu ověřit, případně by jim měla být preventivně
podána 1 dávka vakcíny pro dospělé se sníženou dávkou (tzv. malé "d").
Pokud se při pobytu v cizině objeví u cestovatele v krku příznaky angíny
s otokem a tvorbou k spodině přirostlého povlaku, je třeba okamžitě
navštívit zdravotnické zařízení. Léčba spočívá v podání antitoxinu a
antibiotik. Méně nebezpečná je kožní forma difterie, která se může šířit
i dotekem kůže, případně kontaktem s předměty kontaminovanými výměšky
dýchacích cest.
Trochu jiná je situace s dětskou obrnou, na
kterou se zaměřilo značné úsilí ve snaze o její úplnou eradikaci (vymýcení).
Tu se již podařilo dosáhnout téměř na celém světě s výjimkou pohraničí Afghánistánu
s Pákistánem, severní Indie a střední Nigérie, kde se toto
onemocnění stále endemicky vyskytuje. Poslední případ
přenosné dětské obrny se u nás vyskytl zhruba před 50 lety. Poliomyelitida
se projevuje formou chabé obrny jen u malého procenta nakažených osob,
pokud se však vyvine její typický obraz (paralýza), může zanechat vážné
zdravotní následky a doživotní invaliditu. Nadměrná námaha, těhotenství,
zranění nebo léčebné zákroky na začátku onemocnění jsou faktory podporujícími
přechod do paralytické formy onemocnění. Očkování proti dětské obrně
je součástí základního pravidelného očkování dětské populace. Podobně
jako u jiných vakcín však hladina protilátek v krvi postupně klesá.
Proto je před cestou do endemické oblasti vhodné obnovit si svou imunitu
proti dětské obrně posilující dávkou vakcíny Imovax,
zejména u osob nad 30 let věku.
Při cestách do zahraničí (zejména při plánovaném použití prostředků
hromadné dopravy) je třeba myslet i na prevenci chřipky,
která může hlavně u starších lidí a osob s oslabenou imunitou představovat
vážné ohrožení zdraví. Často stačí přítomnost jediné osoby s chřipkou,
která vylučuje choroboplodné zárodky kašláním a kýcháním. Uzavřené proudění
vzduchu v dopravních prostředcích napomáhá cirkulaci vysoce infekčního
chřipkového viru, čímž může dojít k nákaze i cestujících sedících ve
vzdálenějších částech dopravního prostředku. V červnu 1999 například
onemocnělo na chřipku 115 pasažérů na výletní lodi plující ve vodách
Středozemní moře. Chřipkové onemocnění se vyskytují během celého roku,
nárůst případů však lze každoročně pozorovat v chladnějších měsících,
v době tzv. chřipkové sezóny (říjen až duben). To však platí pouze pro
severní polokouli; v mírném klimatickém pásmu na jih od rovníku probíhá
zima v době našeho teplého období, kdy na chřipku myslíme jen zřídka.
Vzhledem k vysoké proměnlivosti viru chřipky je třeba
nechat se očkovat každý rok jednou dávkou aktuální
vakcíny. Virus chřipky způsobuje akutní horečnaté onemocnění se zánětem
spojivek a horních cest dýchacích, bolestí končetin a celkovou slabostí,
které postiženou osobu obvykle připoutá na lůžko a znemožní mu výkon
povolání a koníčků na několik dní až týdnů. Kromě toho poškozený dýchací
trakt otevírá cestu pro sekundární infekce bakteriemi (např. pneumokoky),
které mohou způsobit život ohrožující zápal plic. Laická veřejnost si
nejednou zaměňuje potenciálně nebezpečnou chřipku s banální infekcí
horních dýchacích cest způsobenou některým z desítek respiračních virů,
proti kterým chřipková vakcína nechrání. Následkem toho jsou často neopodstatněné
fámy o selhání vakcíny, které mohou vést během další chřipkové sezóny
k jejímu odmítnutí a zbytečnému ohrožení zdraví a života rizikových
jedinců. Očkovací látka proti chřipce patří mezi nejúčinnější a nejbezpečnější,
přesto je proočkovanost naší populace ve srovnání s jinými vyspělými
evropskými zeměmi každoročně mnohem nižší. Podání vakcíny osobě během
inkubační doby (tj. již po vstupu viru do organismu, ale ještě před
projevením prvních příznaků) onemocnění nezabrání, proto je vhodné nechat
se očkovat na začátku chřipkové sezóny, kdy je pravděpodobnost předchozího
kontaktu s virem chřipky nízká.
Všechny starší a/nebo chronicky nemocné osoby (zejména s poruchou
imunity nebo postižením dýchacích cest) od 2 let věku by měly být očkovány
alespoň jednou dávkou vakcíny Pneumo 23 proti pneumokokovému
zápalu plic. Ze všech nemocí preventabilních očkováním si pneumokoky
každoročně vyžádají nejvíc obětí na lidských životech. Vysoký počet
nosičů v populaci, jednoduchý přenos vzdušnou cestou a závažný
průběh nemoci zejména u osob s jinou nemocí oslabující organismus
jsou zásadními faktory pro zvýšení proočkovanosti proti této infekci.
Při zahraničních pobytech v přírodě je třeba věnovat dostatečnou pozornost
klíšťatům. Ty mohou být přenašečem několika závažných onemocnění, nejčastěji klíšťové
encefalitidy a Lymeské boreliózy,
vzácněji klíšťového tyfu nebo krvácivých horečnatých stavů (krymsko-konžská
hemoragická horečka s výskytem i na jižním Balkáně). Očkovací látka
proti středoevropské virové klíšťové encefalitidě je u nás běžně dostupná.
Podává se ve 3 dávkách (druhá za 2 týdny až 3 měsíce po první, třetí
za 5-12 měsíců) a poskytuje ochranu na 3-5 let. Ohniska virové klíšťové
encefalitidy se vedle České republiky nacházejí i v dalších zemích Evropy,
např. ve Švédsku (včetně ostrova Gotland), Finsku, Německu, Švýcarsku,
Itálii, Rakousku, Polsku, Maďarsku, Slovinsku, severním Chorvatsku a
v Pobaltí. Podobné onemocnění - ruská jaro-letní klíšťová encefalitida
se vyskytuje i v zemích bývalého Sovětského svazu, má však závažnější
průběh a vyšší letalitu (až 25%). K nákaze člověka klíšťovou encefalitidou
může přijít i po konzumaci kontaminovaného tepelně
neopracovaného kozího nebo ovčího mléka, případně mléčných
výrobků z nich vyrobených.
Lymeská borelióza se vyskytuje stále častěji nejen v
Evropě ale také v severní Americe. Za období posledních 15 let zaregistrovali
v 50 federálních státech USA téměř 250.000 případů tohoto onemocnění.
Naprostá většina případů (93%) se vyskytla ve státech Connecticut, Delaware,
Massachusetts, Maryland, Minnesota, New Jersey, New York, Pennsylvania,
Rhode Island, a Wisconsin. Při pobytu v přírodě v těchto oblastech je
proto stejně jako u nás třeba myslet na ochranu před klíšťaty a v případě
přisátí je rychle odstranit. Prevence této nemoci očkováním zatím v Evropě
není možná.
Nahromadění vnímavých (neimunních) osob vytváří ideální podmínky i pro
přenos neštovic (varicella). Preventivné očkování je
možné vakcínou Varilrix u dětí od 9 měsíců věku
a dospělých 2 dávkami v odstupu 6 až 10 týdnů.
Jiné druhy vakcín například proti moru, antraxu, skvrnitého
tyfu apod. nejsou běžným cestovatelům doporučené.
Indikovány mohou být v případech, kdy cesta směřuje do endemické
oblasti s vysokým výskytem onemocnění, případně pokud v daném regionu
právě probíhá epidemie - v létě 2000 se například vyskytla epidemie
antraxu v oblasti delty řeky Dunaj v Rumunsku.
Feko-orální infekce u cestovatelů,
prevence
a samoléčba
Jedním z nejčastějších zdravotních problémů cestovatelů v zahraničí
je průjem, postihující v některých oblastech
světa až 80% návštěvníků z mírného klimatického pásma. Nejvyšší pravděpodobnost
onemocnění je při cestách do méně rozvinutých oblastí Afriky, Asie a
Latinské Ameriky. Riziku jsou vystaveni především individuální cestovatelé
bydlící a stravující se v improvizovaných podmínkách s nízkou úrovní
hygieny a terénní pracovníci (technici, zdravotníci, geologové, archeologové
apod.). Ačkoli průjem je někdy pouze reakcí organizmu na náhlou změnu
klimatu, stravovacích návyků a stres spojený s pobytem a cestováním,
dodržování základních preventivních opatření má klíčový význam v předcházení
vážnějším průjmům z infekčních příčin.
Typický průběh průjmu cestovatelů jsou tři a více řídkých
stolic denně a mírně zvýšená tělesná teplota. Průjem někdy doprovází
i zvracení, bolest břicha, zimnice, slabost, závratě, suchost a nepříjemná
chuť v ústech, někdy i zápach z úst. Ve vážnějších případech se u postižených
objevuje příměs krve ve stolici nebo horečka. Ve většině případů počet
stolic nepřesahuje 4-5 denně a příznaky průjmu ustoupí za 2-4 dny i
bez specifické léčby. I tak však průjem představuje nepříjemnou zkušenost
a může dovolenou či pracovní program značně narušit. Proto je vhodnější
takovým problémům se vyhnout dodržováním preventivních opatření. Pokud
se to nepodaří, pohotovostní samoléčbou průjem zmírnit a zkrátit. Nejeví-li
příznaky tendenci k úpravě, dehydratace se zvýrazňuje, horečka zvyšuje
nebo se dostaví bolestivé nutkání na stolici, jde zřejmě o vážnější
střevní infekci a stav vyžaduje lékařskou pomoc, případně i laboratorní
diagnostiku. Platí to i v případě, že se ve stolici objeví krev (natrávená
krev má černou barvu) nebo hlen.
Způsobit nebo podílet se na průjmu mohou nespecifické
faktory snižující celkovou rezistenci - klimatické změny, únava, nezvyklá
strava (pikantní jídla), nebo nadměrné pití slazených nápojů. K nákaze
dochází obvykle z vody, nápojů nebo potravin kontaminovaných toxiny
a bakteriemi Escherichia coli, salmonelou, Yersiniou, kampylobakterem,
šigelou, nebo enteroviry, rotaviry, různými parazity, případně jinými
střevními patogeny. Spektrum možných původců průjmu se mění od jedné
oblasti k druhé a bez kultivačního vyšetření stolice se o mikrobiálním
původci lze pouze domnívat na základě převažujících klinických příznaků.
Při laboratorním vyšetření stolice se nezřídka zjišťuje i několik střevních
patogenů u jednoho pacienta, přičemž je obtížné určit, který z nich
je odpovědný za klinické projevy. Inkubační doba průjmu může trvat v
závislosti od původce několik hodin až několik dní, nejčastěji se však
její příznaky projevují již na začátku pobytu v rizikové oblasti.
Velký význam má také správné rozhodnutí, kdy si v léčbě
cestovatel vystačí sám a v jakých případech je třeba svěřit se do rukou
lékaře, i když je to nákladnější a někdy je kvůli tomu třeba překonat
velký kus cesty. V nezbytných případech lze využít výhody zdravotního
pojištění, které by mělo zahrnovat i transport nemocného k lékaři nebo
do zdravotnického zařízení.
Základem léčby je orální rehydratace, jejíž podstatou
je náhrada vody a solí. Doporučené složení rehydratačních roztoků označovaných
jako ORS (Oral Rehydration Solution) je 13,5 g glukózy + 2,6 g NaCl
+ 2,9 g citrátu (trisodiapentakis citrát dihydrát) a 1,5 g KCl rozpuštěných
v 1 litru nezávadné vlažné vody. Účinné jsou i starší ORS, které obsahují
bikarbonát (2,5 g NaHCO3) místo citrátu a v některých oblastech jsou
stále součástí starých zásob. K výměně jedné ze složek došlo nasáváním
vlhkosti bikarbonátem z vnějšího prostředí i přes neporušený obal, nikoliv
v důsledku nedostatečné účinnosti. ORS se má používat až do ústupu průjmu,
nepoužitý zbytek roztoku je třeba po 24 hodinách od naředění zlikvidovat.
Podobný roztok se dá připravit i svépomocí z cukru (4-5 kostek), kuchyňské
soli (1 kávová lžička) a šťávy z citronu, pomeranče nebo grapefruitu
(do 1 litru pitné vody), případně z rýže (50 g rýžového prášku se povaří
5 minut v 1 litru vody a přidají se 3 g kuchyňské soli) nebo lze pro
tento účel použít komerčně dostupné přípravky pro rozpuštění do pitné
vody (např. Kulíšek, Iontia). V lehčích případech postačuje k rehydrataci
i minerální vody s vysokým obsahem sodíku a draslíku (soda ani obyčejná
stolní voda nejsou adekvátní náhradou minerálky). Nejsou vhodné bylinkové
čaje, později se může pít slabý neslazený černý čaj. Nedoporučuje se
pití kávy ani kouření, které zvyšují pohyb střev. Dospělým osobám postiženým
průjmem se doporučuje vypít 2-5 dl tekutin po každé stolici, při příznacích
dehydratace 40-60 ml každých 5 minut až do úpravy stavu. Rehydrataci
je třeba zajistit i v případě, že postižený zvrací. Tehdy se může podávat
tekutina opakovaně v malých dávkách po lžičkách nebo prostřednictvím
namočené tkaniny, z níž pacient vysaje roztok ústy. Ve vážnějších případech
dehydratace je nutné zavodnění organismu infúzním roztokem. Příjem tekutin
je vhodné doplnit lehkou dietou - suchary, sušenky, rýžový odvar, vařené
brambory, banán. Nemocný by neměl konzumovat kořeněná a mastná jídla,
zejména živočišné tuky, ani mléčné výrobky. Na medikamentózní léčbu
jsou vhodné střevní dezinficiencia např. Ercefuryl (obvyklá dávka je
2 kaple co 12 hodin) nebo Smecta (obsah sáčku se rozpustí v 50 ml vody
nebo v dětské polotekuté stravě v dávce pro dospělé 3-4 sáčky denně).
Kontraindikace jejich podávání (např. poruchy jater a ledvin, podezření
na úplavici apod.), interakce s jinými léky; doporučenou délku podávání
a případné nežádoucí účinky je třeba si ověřit na příbalovém letáku.
Totéž platí i o antiperistaltických lécích Lomotil, Reasec nebo Immodium,
které se mohou podat jednorázově nebo krátkodobě na snížení četnosti
stolic před cestou nebo výlety. Při nadměrné plynatosti střev a překyselení
žaludku pomáhá medicinální uhlí vyrobené z březového dřeva. Tablety
aktivního uhlí jsou dobře rozpustné ve vodě, což má význam hlavně při
podávání dětem, které se brání polykání tablet. Aktivní uhlí se může
podávat těhotným i kojícím ženám, dětem nad 3 roky i starším lidem.
Antibiotika by měl v případě potřeby předepisovat lékař
(pozor na jejich volný prodej v rozvojových zemích a nedoporučujeme
ani nákup přes internet). Pokud jsou však obsahem příruční lékárničky
a odborná zdravotnická pomoc není dostupná, nevylučuje se v indikovaných
případech (vysoká teplota, krev a hlen ve stolici) jejich použití podle
návodu v příbalovém letáku. K nejvhodnějším antibiotikům patří chinolony
(ciprofloxacin, ofloxacin apod.) se širokým spektrem působnosti a malou
rezistencí mikroorganismů vůči jejich účinku. Specificky na průjem je
vhodný i Normix. U dospělých mají příznivý účinek i tetracykliny, které
však je nutné nahradit u dětí jinými druhy antibiotik, například kotrimoxazolom.
Nesprávný výběr antibiotika, jeho nedostatečné dávkování nebo předčasné
vysazení přinášejí hrozbu bakteriální rezistence na použitý lék. Navíc
neopodstatněné použití širokospektrých antibiotik může samo průjem vyvolat.
Pokud příznaky vážnějších průjmů neustoupí při samoléčbě antibiotiky
do 3-5 dnů a odborná zdravotnická pomoc není po ruce, lze zkusit užívání
metronidazolu účinného proti některým střevním parazitům.
U rizikových skupin cestovatelů, kteří:
- mají v anamnéze cestovatelský průjem s těžkým průběhem,
- mají sníženou produkci žaludeční kyseliny nebo jsou
léčeni antacidy,
- trpí zánětlivými střevními nebo metabolickými onemocněními,
- mají oslabenou imunitu,
- mají sklon k dysbalanci minerálů (léčení diuretiky,
ledvinové onemocnění),
- jsou ve vysokém věku,
- ve zvláštních případech (vojáci, letci, lidé s důležitým
a naléhavým programem jako politici, manažeři, sportovci
apod.),
přichází do úvahy i chemoprofylaxe průjmu (preventivní
užívání tablet). Vzhledem k možným vedlejším účinkům
a hrozbě rezistentních kmenů však je třeba ji nadále
dokonale zvážit (konzultace s lékařem před odjezdem).
Obzvlášť delikátním problémem může být pozvání cestovatele
místními obyvateli na pohoštění do domácnosti. Úroveň
hygieny domorodých a kočovných kmenů je často velmi
nízká a zaostalé podmínky, v nichž žijí, představují
mnohá zdravotní rizika: nemocná stáda skotu, jídlo
(včetně ovoce a zeleniny) kontaminované špinavýma rukama
a mouchami, hnojení lidskými výkaly, znečištěná voda,
špatně umyté nádobí apod. V takových případech se doporučuje
využít své diplomatické schopnosti a pozvání odmítnout
tak, aby to nebylo urážlivé, případně se vymluvit na
zdravotní potíže, náboženské zvyklosti nebo na nedostatek
času.
Bez ohledu na očkování proti střevním nemocem (cholera,
břišní tyfus apod.) nebo chemoprofylaxi průjmu, nejvýznamnější
roli v prevenci střevních infekcí mají preventivní
opatření - hygiena rukou, udržování kuchyňského nádobí
v čistotě a jeho ochrana před mouchami, správné skladování
potravin (neskladovat vedle sebe syrové a uvařené potraviny,
syrové maso a čerstvou zeleninu zpracovávat odděleně,
chránit potraviny před hlodavci a jinými škůdci). Při
všech onemocněních, kterým je možno předejít preventivním
očkováním platí, že podání vakcíny je významným, ale
ne jediným způsobem prevence. Spolu s očkováním výrazně
napomáhají snížení rizika nákazy a onemocnění dodržováním
pravidel osobní hygieny a hygieny stravování, ochrana
před hmyzem a další opatření. V rámci prevence
je možné využít i široké nabídky komerčně dostupných
probiotik.
Malárie a antimalarika
Doc. MUDr. Rastislav Maďar, Ph.D.
Odborný garant Očkovacích center Avenier
www.ockovacicentrum.cz
Malárie - je závažným onemocněním, které
si na světě každoročně vyžádá 1-2 miliony lidských životů.
V endemických malarických oblastech žije téměř 50% světové populace
ve 100 zemích a z nákaz, které mohou skončit úmrtím, je u cestovatelů
nejčastější. Podle statistik je do vyspělých zemí ročně importovaných
více než 10.000 případů malárie, přičemž zhruba 100-300 nakažených
Evropanů umírá. Onemocnění přenášejí samičky komára rodu Anopheles,
které jsou aktivní po západu slunce. Oplodněné samičky potřebují
krev pro dozrání vajíček, samečci se živí rostlinnou šťávou a proto
nejsou nebezpeční. Ohniskem malárie je většinou stojatá voda a bažiny,
kde se líhnou noví jedinci. Častým místem líhniště komárů jsou rýžová
pole. Výskyt malárie v konkrétní oblasti závisí na nadmořské výšce,
ročním období a dalších faktorech. Dolet komárů je jen několik málo
kilometrů, může se tak klidně stát, že zatímco jedna vesnice má s
malárii problém, ve vedlejší je situace bezproblémová. V dnešní době
je navíc výrazným fenoménem migrace populace z venkova do měst a
to na všech kontinentech. Protože přenašeči malárie žijí v subtropech
a tropech prakticky všude (dokonce i u nás v Evropě), k nákaze cestovatele
může dojít i mimo typické endemické oblasti. Po nabodnutí cévy vypustí
komár látku zabraňující srážení krve. Parazit za krátkou dobu pronikne
z krve do jater, kde prochází první fází svého vývoje. Po jejím dokončení
přechází z jaterních buněk zpět do krve a tam svůj vývoj dokončuje
v červených krvinkách. Dozrává, zvětšuje se a dělí se na množství
nových parazitů, které se z krvinek uvolňují a napadají další červené
krevní buňky, což se několikrát opakuje. Pokud v tomto období nasaje
infikovanou lidskou krev komár, může přenést nákazu (s odstupem času
potřebného na vývoj parazita v jeho zažívacím traktu) na jiného člověka.
Přítomnost plazmódií v krvi člověka vyvolává opakovaně záchvaty zimnice,
horečky a pocení s následnou spontánní normalizací tělesné teploty.
Tento cyklus se ze začátku objevuje nepravidelně, později se většinou
opakuje každý třetí den (tzv. terciána) nebo každý čtvrtý den (kvartána),
v závislosti na druhu malarického parazita. U nejnebezpečnější tzv.
tropické malárie se však záchvaty objevují nepravidelně v různých
časových intervalech. Dalšími doprovodnými příznaky onemocnění
mohou být nechutenství, nevolnost, průjem, bolesti hlavy, kloubů
a svalů. V pokročilejších fázích malárie se může objevit i bledost
nebo zežloutnutí kůže (v důsledku rozpadu erytrocytů), psychické
poruchy (halucinace, delirium, paranoidní stavy apod.), poruchy vědomí
až kóma. Onemocnění způsobují 4 druhy plazmódií, z nichž nejčastější
a nejnebezpečnější je Plasmodium falciparum zodpovědné za
obávanou tropickou formu malárie. Tento druh malarického parazita
ucpává drobné cévy, čímž omezuje přívod krve do vnitřních orgánů
a navíc uvolňuje škodlivé metabolity ze svého organismu. V případě
postižení mozku nebo jiných životně důležitých orgánů může mít onemocnění
fatální následky. Proto je Plasmodium
falciparum příčinou téměř všech úmrtí na malárii. Zvláště nebezpečné
je toto onemocnění pro těhotné ženy (i jejich plod) a
děti předškolního věku, které by měly cestovat do endemických oblastí
rezistentní tropické malárie pouze v nezbytně nutných případech.
Způsobů prevence malárie je několik, účinnou vakcínu
se však navzdory dlouholetému výzkumu dosud nepodařilo
zavést do rutinního praxe. Na osobní ochranu lze použít
repelenty, které se nanášejí na nekryté části těla vystavené
útokům komárů. Svůj význam mají hlavně po západu slunce, kdy narůstá
aktivita více druhů krev sajícího hmyzu. Z množství komerčně dostupných
prostředků se v současnosti považují za nejúčinnější ty, které obsahují
dietyltoluamid (DEET) v dostatečné
koncentraci (50% pro dospělé osoby a do 30% pro děti).
V endemických oblastech malárie se doporučuje omezovat
pohyb venku za tmy, případně nosit ponožky, košile s dlouhým rukávem
a dlouhé kalhoty ze světlé látky (případně i šátek na krk). Pro posílení
ochrany lze aplikovat na oděv insekticidní látky (např. permethrin,
deltamethrin apod.). Během spánku poskytnou ochranu před komáry sítě
tzv. moskytiéry. Důležitým způsobem prevence je chemoprofylaxe malárie,
která má v ochraně cestovatele do malarických oblastí nezastupitelné
místo. Existuje celé spektrum léků, které zabraňují plasmodiům, aby
po průniku do organismu uplatnili svůj patogenní účinek. Všechny antimalarika
se mají užívat s jídlem a dobře zapít. Dlouhou dobu byl nejvhodnějším
a nejúčinnějším preventivním prostředkem chlorochin (Delagil),
v současnosti ho však lze bez obav z rezistence doporučit
už pouze cestujícím do Střední Ameriky severně od Panamského kanálu,
na karibský ostrov Hispaniola (Dominikánská republika, Haiti) a do Střední
Asie. Obvyklá dávka pro dospělého je 2 tablety jednou týdně. Nejběžnějším
prostředkem proti zhoubné tropické malárii je meflochin (Lariam),
užívaný v dávce 250 mg (1 tableta) jednou týdně. Před jeho nasazením
je však třeba informovat o nežádoucích účincích a kontraindikacích
(porucha psychiky, deprese, epilepsie, křeče) tohoto
přípravku. Nežádoucí účinky zahrnují poruchu prostorové orientace
a koordinace, v důsledku čehož se užívání meflochinu
nedoporučuje pilotům, řidičům, horolezcem, strojvedoucím a potápěčům.
Je zajímavé, že antimalarika mají obecně velmi negativní pověst, přitom
např. nejobávanější Lariam nečiní 97 % užívajících vůbec žádné problémy.
Dvě procenta mají jen mírné nežádoucí reakce a zbylé procento závažnější.
Právě u této poslední skupiny Lariam často zhoršuje příznaky, které
má cestovatel již doma. V takových případech se využijí alternativní
způsoby chemoprofylaxe: Malarone nebo doxycyklin. Vzhledem k rostoucí
rezistenci malarických parazitů na antimalarika je problematika vhodného
výběru chemoprofylaxe značně složitá a proto doporučujeme poradit se
o ní včas před vycestováním s odborníkem. U Lariamu platí, že antimalarickou
chemoprofylaxi je třeba začít užívat 1-3 týdny před příjezdem do rizikové
oblasti, pokračovat v ní po celou délku pobytu a 4 týdny po návratu
domů. V případě, že před vycestováním nemá cestovatel tolik času, doporučuje
se užít každý ze 3 posledních dní před odjezdem 1 tabletu (250 mg, pokud
není kontraindikován) a dále pokračovat ve standardním profylaktické
dávkování 1 tableta týdně (vždy stejný den). U Malarone je potřeba vzít
jednu tabletu před příjezdem, následně 1 tabletu každý den pobytu v rizikové
oblasti a ještě 7 dnů po odjezdu (vždy přibližně v stejnou hodinu).. Vynechání
jedné nebo dvou dávek profylaxe může vést ke vzniku onemocnění,
proto se doporučuje pravidelné užívání přípravku a přesné
značení dávek do kalendáře nebo poznámkového bloku.
V případě, že cestovatel pobývá v nemalarické části země,
kde chemoprofylaxe není nutná (například v přímořském
turistickém centru) a plánuje krátký výlet do malarické oblasti, doporučujeme
vrátit se zpět do setmění. Při nástupu jakýkoli zdravotních potíží v
rámci inkubační doby malárie (12 dní-10 měsíců) je třeba neprodleně
vyhledat lékařskou pomoc. V Evropě se vyskytlo již několik smrtelných
případů, kdy byly úvodní příznaky malárie chybně považovány za chřipku
a na správnou diagnózu se přišlo až v nevratném stádiu onemocnění. Proto
doporučujeme upozornit lékaře na předchozí pobyt v malarické oblasti,
a to i po uplynutí delší doby od návratu domů. Pokud při nástupu příznaků
malárie v rizikové oblasti není lékařská pomoc dostupná, je nutné použít
antimalarické léky z příruční lékárny (tzv. pohotovostní samoléčba).
Je však třeba si uvědomit, že ne všechny přípravky určené k léčbě se
mohou podávat i preventivně a že dávkování chemoprofylaxe se liší od
schématu pohotovostní léčby, a to i u stejných léků. Samoterapie meflochinem
například vyžaduje 6 tablet: 3 tablety po 250 mg na úvod, o 6-8 hodin
2 tablety po 250 mg a o dalších 6-8 hodin 1 tableta 250 mg. V případě
Malarone je potřeba užít 4 tablety nejednou, 3 dny po sobě. Antimalarických
samoléčbu třeba aplikovat pokud:
1. jsou přítomny příznaky malárie (horečka nad 37,5 °
C, nevolnost, bolest hlavy a končetin, trávicí potíže)
2. lékařská pomoc je nedostupná do 12 hodin
3. od příjezdu do malarické oblasti uplynulo více než
5 dní.
Léky je nutné zapít dostatečným množstvím tekutin, pokud
možno s jídlem, ne však v ležící poloze a co nejdříve vyhledat
odbornou lékařskou pomoc. Důležité je i správné skladování
antimalarických léků – je třeba je chránit před sluncem
a vlhkostí.
Každé antimalarikum určené k profylaxi má maximální doporučenou
dobu podávání (tzv. kritická kumulativní dávka), proto
je při dlouhodobějších pobytech vhodné antimalarické přípravky střídat.
Žádný ze způsobů ochrany před malárií není stoprocentně účinný, proto
se doporučuje nechat si po návratu domů (případně v pravidelných intervalech
při pobytu v endemické oblasti) vyšetřit vzorek tzv. periferní krve
odebrané z malého vpichu do bříška prstu, případně ze žíly. Mikroskopické
vyšetření barvených nátěru z kapky krve je rychlá a levná metoda, která
může infikovanému jedinci zachránit život.
V malarické oblasti není infikovaný každý komár, můžete
mít štěstí, ale nemusíte. Je to jako ruská ruleta a v
sázce je váš život. Známe případy „hrdinů“ zrazujících ostatní od užívání
antimalarik s argumentem, že již v dané oblasti byli dvakrát a malárii
nedostali. Následně se dovíme, že třetí návštěva je téměř stála život.
Navíc první příznaky malárie nemusíte včas rozpoznat, někdy se může
projevit chřipkovými symptomy a průjmem, dokonce i bez horečky. Pokud
vám malarický parazit zablokuje přítok krve k životně důležitým orgánům
jako mozek nebo ledviny, na léčbu může být už pozdě.
Pokud má letadlo na trase do cíle cesty mezipřistání v malarické oblasti,
může se vyskytnout i tzv. letištní malárie. Pokud cestující opustí při
čerpání pohonných hmot prostory letadla a je vystaven útokům bodavého
hmyzu, může dojít k přenosu malárie (i v areálu letiště). V souvislosti
s mezinárodní leteckou dopravou platí nařízení o důkladné dezinsekci
(postřiky) všech letadel letících z malarických oblastí. Malarický komár
je schopen přežít i několikahodinovou cestu v prostorách letadla (například
v místě určeném pro zasouvání kol) a udržet si svou infekčnost i přes
extrémně nízké teploty ve standardní letové výšce. Pokud jsou komáři
tímto způsobem dovezeni do mírného klimatického pásma v teplém letním
období, mohou šířit nákazu v okolí letiště v oblasti limitované jejich
maximálním doletem tj. do 3 kilometrů. Potvrzují to případy malárie
u osob bydlících v blízkosti velkých mezinárodních letišť v Evropě,
které nikdy malarické oblast nenavštívili.
Informujte se před odjezdem u specialistů na očkování a cestovní medicínu.
Praktičtí lékaři mají široký záběr, a proto nemají časovou kapacitu
sledovat epidemie probíhající ve světě a aktuální vývoj epidemiologické
situace. Konzultovat můžete i na bezplatné zelené lince 800 123 321
nebo na E-mailové adrese info@ockovacicentrum.cz.
Problémy s rezistencí na antimalarika v důsledku prodeje neúčinných
léků
Průzkum v několika afrických zemích ukázal, že 16 až 44%
místní prodávaných antimalarik s obsahem artemisinu neobsahuje
dostatečné množství účinné látky. Nejhorší výsledky byly
zjištěny v Senegalu, Ugandě a Madagaskaru, situace však
může být podobná i v jiných chudých afrických zemích. Artemisin
je jedinou levnou možností léčby této nemoci. Vznik rezistence
na tento lék v důsledku užívání nedostatečně účinných léků
by tedy mohl mít katastrofální následky. Antimalarika stejně
jako antibiotika jsou navíc v mnoha zemích dostupná volně
bez lékařského předpisu a užívaná "pro jistotu" u
každého horečnatého onemocnění. Informace o rezistenci
na artemisin jsou k dispozici i z problematické oblasti
thajsko-kambodžských hranic, kde se již vyskytuje rezistence
i na Lariam. Rezistence na kombinaci sulfadoxin-pyrimethamin,
doporučovanou těhotným ženám, jako významné rizikové skupině,
je již v Africe poměrně běžná. V žádném případě není možné
našim cestovatelům doporučovat nákup antibiotik, antimalarik
nebo jiných léků levnějších v rozvojových zemích jako náhradu
za spolehlivé a důsledně testováné a tím pádem dražší evropské
léky, protože mohou být nejen neúčinné, ale např. i toxické.
Epidemie ve světě:
Spalničky – Filipíny (3,5 násobný
nárůst meziročně) –
National Capital Region, Calabarzon, Central Luzon a
Bicol, JAR, Zimbabwe, Zambie, Kanada (British Columbia), Nový Zéland
(Northland District)
Rift Valley Fever – JAR (Free State, Western a Eastern Cape)
Vzteklina – Bali – 42 úmrtí od listopadu 2008, Indie, Angola,
Ghana – district Bongo
Noroviry – USA (Louisiana) – syrové ustřice, VB, Norsko, Dánsko,
Francie, Švédsko
Cholera – Vietnam (Hanoi), Bangladéš, Nepál (středozápad),
Indie (Maharaštra)
Chikungunya: Madagaskar, Reunion
Dengue:
Filipíny (Cordillera Administrative Region), Brunei,
Sri Lanka
Indonésie (Východní Jáva, Jakarta), Bali – 6 úmrtí (2010)
Indie (Kerala), Komorské ostrovy, Honduras, Ekvádor (El
Oro), Bolívie
Brazílie: Mato Grosso do Sul, Rio Grande do Sul Ribeirao
Preto,
Sao Paulo, Santos, Rio de Janeiro, Minas Geraisas, Distrito
Federal,
Bolívie, Paraguaj (Asuncion), El Salvador, Portoriko,
Venezuela (Tachira), Peru (Piura), Dominikánská rep.
(14 úmrtí 2010,
8800 případů a 52 úmrtí v r. 2009)
Severní Queensland
St. Louiská encefalitida – Argentina (Cordoba, Entre Rios,
Buenos Aires)
Zhoršení situace:
Mexico City – virová hepatitida A – nárůst o 50 % meziročně
USA (Maine) – Lymeská borelióza
Doc. MUDr. Rastislav Maďar, Ph.D.
Odborný garant Očkovacích center Avenier
www.ockovacicentrum.cz
